【붙임 1】

자녀와 함께 성장하는 부모교육 참가 신청서

이 름		성 별	남 / 여
		자녀 학년	예) 중학교 3학년 초. 중. 고 학년
연락처	주소) 동까지만 기재 : 전남 목포시 동
	집전화)
	핸드폰)
	이메일)
참여동기
위와 같이 자녀와함께 성장하는 부모교육에 참가하고자 합니다. 2016년 8 월 일 신청인 (서명) 전 라 남 도 목 포 시 청 소 년 상 담 복 지 센 터 귀중
<개인정보 수집․사용 동의> 『위 본인은 개인정보보호법 제 19조 및 제 22조에 따라 참가신청서에 기재된 인적사항 등을 부모교육에 제공하는 것에 동의 합니다.』 〔 〕 동의합니다. 〔 〕동의하지 않습니다. 신청자 (서명)

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보내실 곳 : 팩스 : 272-2547     E-mail (1388mokpo@hanmail.net)

문     의 : 부모교육사업담당자 오정화 ☎ 272-2440