■ 의료법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2021. 6. 30.>
의료기관 휴업(폐업) 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	3일
개설자	성 명(법인명)	생년월일(사업자등록번호)
의료기관 명칭	① 종류
의료기관 소재지	② 요양기관기호
휴업기간 또는 폐업일	휴업 또는 폐업 해당여부 휴업 [ ] 폐업 [ ]	폐업일(최종진료일 익일로 작성) 년 월 일
휴업기간 년 월 일 부터 년 월 일까지	재개업일(휴업종료일 익일로 작성) 년 월 일
휴업 또는 폐업 후 연락처	(주소) (전화번호)
휴업 또는 폐업 사유 (※ 신청대상 번호란 [ ]에 "√" 표시)	01. 대표자 사망[ ] 02. 고령(건강상)[ ] 03. 학업목적[ ] 04. 경영상[ ] 05. 취업[ ] 06. 종류변경(의원↔병원)[ ] 07. 면허취소[ ] 08. 업무정지[ ] 09. 그 밖의 사유[ ]
「의료법」 제40조제1항 및 같은 법 시행규칙 제30조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 날인)
목포시장 귀하
첨부서류	1. 의료업의 폐업 또는 휴업에 대한 결의서(법인만 제출합니다) 2. 「의료법 시행령」 제17조의2 각 호의 조치에 관한 서류
작 성 방 법
① 종류란에는 해당 종류기호를 적습니다. [종류기호] 01종합병원 02병원 03치과병원 04한방병원 05요양병원([ ]일반 [ ]장애인 의료재활시설) 06정신병원 07의원 08치과의원 09한의원 10조산원 ② 요양기관기호란에는 건강보험심사평가원으로부터 부여받은 요양기관기호(8자리)를 적습니다.
유 의 사 항
1. 종합병원·병원·치과병원·한방병원ㆍ요양병원 또는 정신병원의 개설자가 그 개설 장소를 이전하거나 허가사항을 변경하려는 때에는 변경 사항의 허가를 받아야 하며 폐업 또는 1개월 이상 휴업(입원환자가 있는 경우에는 1개월 미만의 휴업도 포함합니다)하려는 경우에는 신고해야 합니다(「의료법」제33조 및 제40조). 2. 허가를 받지 않고 종합병원ㆍ병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원 또는 정신병원을 개설한 경우에는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다(「의료법」 제88조). 3. 의원·치과의원·한의원 또는 조산원의 개설자가 그 개설 장소를 이전하거나 신고 사항을 변경하려는 때에는 변경 사항을 신고하여야 하며, 폐업 또는 1개월 이상 휴업(입원환자가 있는 경우에는 1개월 미만의 휴업도 포함합니다)하려는 경우에도 신고를 하여야 합니다(「의료법」 제33조 및 제40조). 4. 의료기관을 개설하지 아니하고 의료업을 하거나 신고를 하지 아니하고 의원·치과의원·한의원 또는 조산원을 개설한 경우에는 500만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다(「의료법」 제90조). 5. 휴업 또는 폐업 신고를 하지 아니하거나 개설 장소의 이전 또는 신고 사항의 변경신고를 아니한 경우에는 100만원 이하의 과태료를 내야 합니다(「의료법」 제92조). 6. 의료기관 휴업 또는 폐업을 시장·군수·구청장에게 신고한 경우에는 건강보험심사평가원에도 신고서를 제출한 것으로 간주됩니다(「국민건강보험법」 제43조 및 같은 법 시행규칙 제12조).
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	확인서 발급
신고인		처 리 기 관 (시장·군수·구청장)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]