■ 물환경보전법 시행규칙 [별지 제40호서식] <개정 2018. 1. 17.>
기타수질오염원 설치·관리 변경신고서
											(앞쪽)
접수번호					접수일				처리기간	4일
신고인		사업장명 (사업자등록번호: )
		대 표 자
		주 소 (전화번호: )
사업장 소재지 (전화번호: )
변경사항						변경 전		변경 후
공통	상호
	대표자
	사업장 소재지
양식어장	면허기간
	면허면적(㎡)
	사용면적(㎡)
	수질오염저감시설
골프장	규모(㎡)
	조정지
그 밖의 시설	설치시설
	수질오염저감시설
	그 밖의 변경내용
「물환경보전법」 제60조제1항 후단 및 같은 법 시행규칙 제86조제3항에 따라 기타수질오염원의 변경에 대하여 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 목포시장 귀하
신청서류				1. 기타수질오염원 신고증명서 1부 2. 기타수질오염원 변경내용을 증명하는 서류 1부								수수료
												없 음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				시·도, 시·군·구(환경 관련 부서)
	신고서				▶	접 수
								(민원실)
						▼
						검 토
						▼
	신고증명서 발급	◀				결 재