「2022년 전라남도 학교 밖 청소년 대학 입시설명회Ⅰ 신청서」

상담장소			온라인 Zoom					소속				000학교밖청소년지원센터
성명								연락처
참여여부			8. 18.(목) □1부 대학 입시설명회Ⅰ □2부 1:1 입시컨설팅 □모두 참여
최근 모의평가
국어		수학(가/나)				영어			탐구1						탐구2
원점수		원점수				원점수			과목명				원점수		과목명		원점수
검정고시 성적
국어	수학				영어		사회			과학				한국사		선택1
원점수	원점수				원점수		원점수			원점수				원점수		과목명		원점수
진학희망대학				대학명							학과명
1희망
2희망
3희망
4희망
5희망
6희망
상담 요청 내용 ※ 검정고시로 지원 가능한 대학은 검정고시 성적을 대학별 성적 산출식에 따라 등급화하여 교과성적으로 환산된 점수로 지원하게 됩니다.
1부 대학 입시설명회Ⅰ 사전 질문 ※ 대학 입시 관련하여 궁금한 사항들을 작성해주세요.

※ 2부 1:1 맞춤형 입시 컨설팅(선착순 50명)

「2022년 전라남도 학교 밖 청소년 대학 입시설명회Ⅱ 신청서」

상담장소	소셜캠퍼스 온 전남(kt빌딩 9층)		소속		000학교밖청소년지원센터
성명			연락처
참여여부	8. 26.(금) □1부 대학 입시설명회Ⅱ □2부 집단면접컨설팅 □모두 참여
진학희망대학		대학명		학과명
1희망
2희망
3희망
4희망
5희망
6희망
1부 대학 입시설명회Ⅱ 사전 질문 ※ 자기소개서 작성법, 면접준비 관련하여 궁금한 사항들을 작성해주세요.

※ 2부 1:5 집단면접 컨설팅(선착순 20명)

※ 입시설명회Ⅰ․Ⅱ 신청서 제출 후 도 센터 (김서현: 061-242-7474)으로 연락

학교 밖 청소년 개인정보 제공 동의서 (청소년 및 보호자용)

전라남도 학교 밖 청소년 대학 입시설명회 지원을 위해 ｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 및 ｢개인정보 보호법｣에 따라 청소년에게 도움을 드리고자, 아래와 같이 개인정보 수집･이용･제공 동의를 받고자 합니다.

▢ 개인정보 수집･이용

수집･이용 목적	수집범위	보유･이용기간 및 파기
□학교 밖 청소년 지원프로그램 제공	□필수정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 □부가정보 : 최근모의평가, 검정고시 성적, 희망대학, 상담요청 내용	□보유･이용기간 : 5개월 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 파기
❍ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ❍ 본인은 개인정보의 수집･이용목적, 개인정보의 항목, 보유･이용기간 및 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.
( 동의 □ 미동의 □ ) 20 년 월 일 위 본인 성명 (서명 또는 인) / 법정대리인 성명 (서명 또는 인)

▢ 개인정보의 제3자 제공

제공받는자	이용 목적	수집범위	보유･이용기간 및 파기
□전라남도학교밖청소년지원센터 □컨설턴트 □교육청 (교육지원청)	□학교 밖 청소년 지원프로그램 제공	□필수정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 □부가정보 : 최근모의평가, 검정고시 성적, 희망대학, 상담요청 내용	□보유･이용기간 : 5개월 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 파기
❍ 본인은 개인정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ❍ 본인은 개인정보 처리에 관하여 안내를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.
( 동의 □ 미동의 □ ) 20 년 월 일 위 본인 성명 (서명 또는 인)

※ 만 14세 미만의 경우 자신의 정보제공을 함에 있어 법정대리인의 동의가 필요합니다.

동의여부	동의 □ 미동의 □	청소년과의 관계

20  년     월     일

법정대리인   성명            (서명 또는 인)

전라남도학교밖청소년지원센터장