반려동물 등록비 지원 신청서
신청자 (반려동물 소유자)	성 명		생년월일
	주 소
	연락처
청구금액 (시술비용)	금 원 (지원한도 4만원, 1인 5마리)
계좌내역	은행명
	계좌번호
	예금주 (신청자와 동일인이어야함)
등록내역	1	등록번호 : 반려동물 이름 : 등록병원 : 시술일자 : 20 . . .
	2	등록번호 : 반려동물 이름 : 등록병원 : 시술일자 : 20 . . .
	3	등록번호 : 반려동물 이름 : 등록병원 : 시술일자 : 20 . . .
	4	등록번호 : 반려동물 이름 : 등록병원 : 시술일자 : 20 . . .
	5	등록번호 : 반려동물 이름 : 등록병원 : 시술일자 : 20 . . .
·< 개인정보 제공 및 이용 동의서 / 동의여부(여□, 부□, √ 표시)> 1. 개인정보 수집 및 이용목적 : 「반려동물 등록비 지원사업」 신청에 따른 신청인 정보 확인 및 적격 여부 조회 등 2. 개인정보 수집항목 : 성명, 주소, 생년월일, 연락처, 반려동물 보유 및 등록사항 3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 보조금 관리기간 종료일까지 4. 동의거부 시 불이익 내용 - 우선순위, 적격심사 등 미조회로 인하여 대상자에 포함되지 못 할 수 있습니다. 5. 부당한 지원금 수령 확인 시 전액 반납에 동의합니다 동의자 성명 (서명 또는 인)
위와 같이 반려동물 등록비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 목 포 시 장 귀하