【붙임 1】

도시가스공급 보조사업 대상지정 신청서

(앞 면)

신 청 자 대 표	성 명	※ 구간에 거주하는 세대 표기		전화번호
	주 소
공급요청 구 간	시 점	(기존 도시가스 배관이 있는 지점의 주소 표기)
	종 점	(도시가스 사용을 희망하는 구간의 끝지점 주소 표기)
공급요청 세 대 수	총 세대 (내역 별첨)
개인정보 취 급	개인정보 수집․이용 동의		개인정보 제공 동의
	※ 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용) 제1항에 따라 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것을 동의합니다. - 수집․이용 목적 : 도시가스공급 보조사업 - 수집 정보 항목 : 신청서 기재사항 - 정보 보유 및 이용 기간 : 5년 - 동의를 거부할 권리가 있으나 동의를 거부할 경우 신청이 되지 않음. 동의자 : 서명 또는 날인		※ 개인정보보호법 제17조(개인정보의 제공) 제1항에 따라 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것을 동의합니다. - 정보를 제공받는 자 : MC에너지(주) - 정보 이용 목적 : 도시가스공급 보조사업 - 정보 항목 : 신청서 기재사항 - 정보 보유 및 이용 기간 : 5년 - 동의를 거부할 권리가 있으나 동의를 거부할 경우 신청이 되지 않음. 동의자 : 서명 또는 날인
「목포시 도시가스 공급 보조금 지원 및 관리조례」제7조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 도시가스공급 보조사업 대상지정 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 대표 : 서명 또는 날인 목포시장 귀하
구비서류	없음

※ 신청자 대표는 구간에 거주하는 세대 표기

(뒷 면)

도시가스 사용신청 세대내역

※ 앞면의 개인정보 취급란에 기재된 개인정보 수집․이용 및 제공에 동의합니다.

일련 번호	신청자 (세대주)	주 소	전화번호	계량기 설치대수			개인정보 수집․이용․제공 동의 및 서명
				계	난방용	취사용
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※ 주민 부담 공사비 : 1세대당 약370만원 (일반시설분담금, 입상관, 보일러 및 내부 배관 설치비)

- 계량기 1대 추가 설치시 마다 약130만원 추가

※ 주민 부담 공사비는 시에서 보조하지 않음.

※ 작성요령

- 주  소 : 설치를 원하는 장소. 빌라는 빌라명칭과 동·호수까지 표기

- 계량기 설치대수 : 도시가스 요금은 세대별로 계산되므로 1주택 2세대인 경우 “2”로 기재

- 난방용 : 보일러와 가스렌지를 병행 사용하는 계량기 설치수 기재(가정용)

- 취사용 : 가스렌지만을 사용하는 계량기 설치수 기재(업무용)