［별지제1호 서식］

긴급면제카드 발급(신규, 재발급, 반납) 신청서-시․군․구 제출용
기 관 명 (병원 등)
주 소		(우편번호: )
※ 신청구분 및 사 유		재발급	□훼손 □분실 □유효기간 만료 □차량교체 □기타( )
		반납	□매각 □사망 □기타( )
차량관련	차명				차량번호
	용도				탑승인원
	차량형태		□ 일반구급차 □ 특수구급차
	운영방식		□ 직접운영 □위탁운영
차 량 소유자	성 명 (기관명)			주민등록번호 (사업자등록번호)					( )
	전 화		(사무실) (핸드폰)
운전자	성 명					핸드폰
고속국도 통행료 긴급면제 카드를 발급 받고자 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 도지사 ․한국도로공사 사장 귀하
※ 첨부 : 자동차등록증 사본										긴급면제카드 발급비용
										10,000원

※ 신청서는 차량별로 작성필요(차량별 카드 1매 발급)

［별지 제1호 서식］

통행료 면제차량 하이패스 이용 안내 확인서

☐ 대상차량

기 관	대 상 차 량
국 방 부	군 작전용차량
보건복지부	구급차량(엠블런스)
국가보훈처	구급차량(엠블런스)
행정안전부	소방차량, 119구급차량, 해양경찰 작전용차량
경 찰 청	고속국도 교통단속용차량, 경찰 작전용차량

☐ 하이패스 이용 방법

o 긴급면제카드를 신청하여 발급 받은 후 하이패스 단말기에 삽입하고 하이패스를     이용하시면 됩니다.

	+		+

☐ 주의사항

o 등록된 차량 외 타 차량(면제차량)에 긴급면제카드 부정사용 3회 이상 적발시 B/L 등록이 되고 해당 소속기관에 통보가 되며 카드 발급이 제한됩니다(6개월)

o 긴급면제카드를 등록된 차량 외 비면제차량에 사용하는 경우, 원통행료 외 10배의 부가통행료가 부과됩니다.

상기 통행료 면제차량 하이패스 이용 안내문을 확인하였습니다.

202 .    .     .

기관명 :                성명 :            (인)

(기관/법인은 차량 관리 기관(부서)책임자, 개인은 신청인 서명 후 제출)

한 국 도 로 공 사

［별지 제2호 서식］

개인정보 수집․이용 및 제공․조회 동의서

한국도로공사가 긴급면제카드 발급과 배송업무 등과 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공․조회하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조, 제17조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용 및 제공․조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

① 필수 정보

회원 기본정보

▪ 수집목적 : 긴급면제카드 발급 및 배송업무 등

▪ 수집항목 : 성명(기관), 차명(차종), 차량번호, 사업자등록번호, 주소

하이패스 이용정보

▪ 수집목적 : 통행료 정산 및 심사, 고객응대(민원해소) 및 이를 위한 서비스 향상

▪ 수집항목 : 통행일시, 진출입 요금소, 요금, 단말기 번호, 긴급면제카드 번호

② 보유 및 이용

기간

▪ 회원기본정보 : 카드 유효기간 만료일 또는 카드 반납 후 6개월

▪ 하이패스 이용정보 : 카드 유효기간 만료일 또는 카드 반납 후 6개월

* 카드 반납후 6개월 : 카드 부정사용에 대한 발급제한 기간

▪ 예외 : 아래 내용의 경우 기간도래 및 조건 성취 시까지

1. 부정사용으로 미납이 발생한 경우 납부완료 시까지

2. 통행료 관련 분쟁이 발생한 경우, 분쟁완료 시까지

3. 다른 법령 또는 당사자의 합의에 따라 보유할 필요가 있는 경우

③ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우

긴급면제카드 발급이 불가능합니다.

동의 여부

본인의 개인정보를 수집․ 이용하는 것에 동의합니다.

1. 회원 기본정보 : 성명(기관), 차명(차종), 차량번호, 주소 사업자등록번호	□동의함 □동의안함
2. 하이패스 이용정보 : 통행일시, 진출입 요금소, 요금, 단말기 번호, 하이패스카드 번호	□동의함 □동의안함

2. 제공․조회에 관한 사항

① 기본정보

제공받는 자

▪긴급면제카드 신청기관 또는 관리기관

제공목적

▪긴급면제카드 사용에 따른 안내

▪카드 부정사용에 따른 통보

제공항목

▪성명(기관), 차명(차종), 차량번호, 사업자등록번호, 주소

보유 및 이용기간

▪카드 유효기간 만료일 또는 카드 반납 후 6개월

동의 여부

본인의 개인정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다.

□동의함   □동의안함

② 하이패스 이용정보

제공받는 자

▪긴급면제카드 신청기관 또는 관리기관

▪다른 법령의 근거로 요청하는 기관 또는 개인

제공목적

▪통행료 정산 및 심사, 고객응대 및 운행정보에 대한 요청

제공항목

▪차량번호(또는 부정사용 차량번호), 통행일시, 진출입 요금소, 요금, 단말기 번호,          긴급면제카드 번호

보유 및 이용기간

▪회원기본정보 : 카드 유효기간 만료일 또는 카드 반납 후 6개월

▪하이패스 이용정보 : 카드 유효기간 만료일 또는 카드 반납 후 6개월

▪예외 : 아래 내용의 경우 기간도래 및 조건 성취 시까지

1. 부정사용으로 미납이 발생한 경우 납부완료 시까지

2. 통행료 관련 분쟁이 발생한 경우, 분쟁완료 시까지

3. 다른 법령 또는 당사자의 합의에 따라 보유할 필요가 있는 경우

동의 여부

본인의 개인정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다.

□동의함   □동의안함

③ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있습니다. 다만 ①항과 ②항에 동의하지

않으시는 경우 긴급면제카드 발급이 불가능합니다..

년      월      일

성명:                     서명 또는 (인)

※ 본인은 개인정보 수집․이용 및 제공․조회와 관련한 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 이를 확인합니다.