분 실 사 유 서

1. 분실문서

- 운용 통보(신고)필증 1부

- 부착용 통보(신고)필증 1부

2. 운용기관(업체)명 :

3. 개설자(대표자)명 :

4. 소 재 지 :

5. 구급차 등록번호 :

6. 분실사유 : 관리소홀

년          월          일

신고인                 (서명 또는 인)

목포시장귀하